Адрес: г. Москва, ул.Рябиновая, д.3, к.2

Анкета пациента

Для более быстрого оформления в нашей клинике мы рекомендуем предварительно заполнить анкету на нашем сайте. Это позволит нам заранее подготовить все необходимые документы и сэкономить ваше время при посещении. Нам очень важно, чтобы вам было максимального комфорта в процессе обслуживания!

* — обязательно для заполнения





    Пол*

    Контактный телефон и адрес эл. почты



    Адрес регистрации





    Адрес места жительства совпадает с адресом регистрации

    Адрес места жительства





    Документ, удостоверяющий личность






    У вас есть законный представитель?

    Для пациентов младше 18 лет и недееспособных граждан*

    Откуда вы узнали о Beaugen?